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上消化道出血内科止血治疗

作者 :闫道普更新时间:2012-11-9

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关键词: 上消化道出血;内科止血;概述

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血,常表现为急性大量出血,是临床常见急症。虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高,但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高,临床应予高度重视。本文就近年来常用的内科止血措施概述如下。

1 局部用药

上消化道出血者最好常规留置鼻胃管,目的是:①可以抽取胃内容物判定出血是否停止;②直接经胃管给止血药,减少口服药物的不适感;③可以给胃肠道营养以利于疾病的康复.

1.1 去甲肾上腺素:去甲肾上腺素8mg兑入100ml冰生理盐水中分次口服或经胃管注入,使胃内血管暂时性收缩而起止血作用,止血效果可达80%[1]。药物进入后应变换体位使药物作用面广泛。

1.2 孟氏液:孟氏液是由硫酸亚铁粗粉经硫酸和硝酸的处理加热后,制成的一种碱式硫酸亚铁溶液,纯液呈棕红色,是强力收敛剂.一般稀释于生理盐水制成5%~10%溶液应用. 孟氏液一般经胃管注入,每次30ml~50ml,隔1h~2h重复,可用2~3次[1].

1.3 凝血酶:凝血酶能使纤维蛋白原变成纤维蛋白,血凝块堵塞小血管残端,而达到止血目的.另外凝血酶还有促使上皮细胞生长而加速创伤愈合的作用.凝血酶对消化性溃疡、糜烂性胃炎止血疗效优于食管胃底静脉曲张破裂出血[2],一次用量为500u~1000u,口服或经胃管注入.用药前应注意首次量要大,凝血酶以溶于黏稠溶液为好.因凝血酶在酸性环境中容易失去活性,因此服药同时要给抑酸剂[2].

2 全身用药

2.1 血管加压素及其衍生物:应用普遍的是垂体后叶素,此药能直接收缩内脏血管床的小动脉和毛细血管前括约肌,增加毛细血管前/后阻力比值,使内脏血流量下降60%[3].从而降低门静脉的血流,收缩肝动脉,使肝动脉血流下降,肝窦内压力暂时下降,可使门静脉压力降低8.5%左右.同时减少胃左静脉和食管胃底静脉曲张的血液灌流,直接降低曲张静脉壁的张力和压力,从而控制食管胃底静脉曲张破裂出血.垂体后叶素以连续静滴疗效为好,常用量0.2U/min,无效时加至0.4U/min,止血后以0.1U/min维持12小时后停药.本品治疗曲张静脉破裂即时止血率在50%~70%[4].因其非选择性收缩全身小动脉,可出现高血压、心动过速、心肌梗塞、缺血性腹痛等作用.因此可同时给予血管扩张剂硝酸甘油,二者合用对降低门静脉压力有相加作用,同时可逆转血管加压素的副作用.剂量为每15~30min舌下0.4~0.6mg或静滴10ug~40ug/min.

2.2 立止血:立止血是从巴西腹蛇的毒液中提炼出的凝血酵素,只有在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血,常用量为首次静脉和肌肉各注射1U,重症6小时后再肌注1U,以后每日肌注1U,用2~3天,临床止血率为80%左右[4].

2.3 生长抑素及其衍生物:最常用的是奥曲肽(商品名善宁),可使内脏血管收缩,减少门静脉主干血流量25%~40%,降低门静脉压力12%~16.7%[4].还有抑制胃肠道及胰腺内外分泌的作用,抑制胃泌素及胃酸的分泌,不仅能治疗曲张静脉破裂出血,同时对消化性溃疡及出血性胃炎也有很好的止血效果.常用量为首剂100ug静脉缓注,继以25~50ug/h持续静脉滴注.如为曲张静脉破裂出血可以用5~7天止血率为85%~100%.因其对内脏血管床更具有选择性,对全身血液动力学无影响,因此副作用少,仅有少数病人出现恶心,大便次数多及轻微腹痛等.

2.4 抑制胃酸分泌的药物:血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥,而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化.所以,抑制胃酸分泌,提高胃内pH值具有止血作用.临床上,对消化性溃疡和急性胃黏膜病变所引起的出血,常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,后者在提高及维持胃内pH的作用优于前者.急性出血期静脉给药,如西米替丁每次200~400mg,每6小时1次;雷尼替丁每次50mg,每6小时1次;法莫替丁每次20mg,每12小时1次;奥美拉唑每次40mg,每12小时1次,可以静脉推注或滴注[5].

3 内镜治疗

3.1 内镜直视下注射乙氧硬化醇或组织胶至曲张的静脉,或用皮圈套扎曲张静脉,不仅能达到止血目的,而且可以有效防止早期再出血,是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段.一般经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制,患者基本情况稳定,在进行急诊内镜检查同时进行治疗.并发症主要有局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,注意操作及术后处理可使这些并发症大大减少[5].

3.2 消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血,其余部分病人则会持续出血或再次出血.内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血.方法有热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等,可以根据各医疗单位的设备及医师的经验选用[5].

4 介入治疗

患者严重大出血在少数特殊情况下,既无法进行内镜治疗,又不能耐受手术,可以考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗[5]。

综上所述,近几年来对于上消化道出血,无论是药物止血,还是内镜介入止血的确有了长足的进展.在具体临床实践中我们应该根据不同的病因和出血的具体情况,采用不同的止血办法,提高止血率,减轻患者的痛苦和负担,减少死亡率和手术率,做到经济效益和社会效益双提高. 职称论文发表网http://www.issncn.com 职称论文发表网http://www.issncn.com

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