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（上海东方罗门哈斯有限公司 中国 上海 200092 ）
摘 要：RCA是英文Root Cause Analysis的缩写,意为根本原因分析，CA是英文Corrective Action的缩写，意为纠正措施。RCA/CA（根源分析和纠正措施）是一种用于不断完善和提高企业当前运作状态和水平的管理工具。例如在ISO9000质量管理体系审核中，针对不符合项（non conformance）的纠正、预防和改进措施及要求是内部审核报告的一项重要内容。在本文中，RCA/CA既是指一种方法，又是指一种管理活动。本文试图介绍一种标准、完整的根源分析和纠正措施（RCA/CA）的程序，该程序即应用RCA/CA七步法调查不符合项并追踪纠正措施。本文的主要目标是让读者：1.了解RCA/CA是一种用途广泛的、基本的解决问题之方法（适用于各种不符合项，而不仅限于解决企业中的客户投诉）；2.熟悉和掌握RCA/CA的全过程；3.能在日常工作中使用RCA/CA的7步法；4.掌握一种标准的因果图模板用于分析。
关键词：RCA/CA ； 根源分析 ；纠正 ； 措施 。
企业中所有的流程和系统应使用指标作绩效评估的标准。当绩效未达到要求的标准，我们必须找出为什么（根本原因）并改进（纠正措施）。如果我们遵循具体步骤并持之以恒，RCA/CA将是非常有效的。如果可能，使用因果图或类似的工具来帮助分析和调查原因。
一、解决问题的一般方法
（1）意识到问题的存在。理解客户投诉或是提出的问题, 明确具体环节。（2）应用团队解决办法。建立一个具备相关的流程或产品知识背景的小组, 给予一定的时间和权限, 利用在所要求的技术领域的技能解决问题，实施纠正措施。小组应有一个指定的负责人。（3）描述问题。明确地说明内部/外部客户的问题，识别问题的具体要素：人，事情，时间，地点，原因，如何及多少(即5W2H)。（4）临时限制措施。在持久性的纠正措施实施之前，采取临时措施使得内外部客户不受问题的影响，验证临时措施的有效性。（5）确定和核实根本原因。找出所有可能导致问题发生的原因, 通过对每个可能的原因进行测试，判别出根本原因，罗列消除根本原因的可能的纠正措施。（6）制订持久性的纠正措施。通过设计的测试程序, 定量地证实所选择的纠正措施会解决客户的问题,同时不会导致意想不到的负面影响。如果有必要，基于风险评估规定应急行动。（7）确定验证纠正措施是否有效的方法。建立实施持久性的纠正措施的计划，规定持续的控制以确保消除问题的根本原因。监控其长期效果，必要的话实施应急行动。（8）避免重复发生。修改那些必要的系统, 常规和程序,以防止该问题和所有类似问题的重复发生，识别流程改进的机会。（9）批准结案。得到管理者代表的批准结案, 同时客户（内部或外部）同意结案。
二、RCA/CA方法的七个步骤
七个步骤是指：清楚地描述问题，选择团队成员，防止问题扩散的措施，鉴别根本原因，进一步的解决方案，实施解决方案和评估绩效。
（1）清楚地描述问题（理解问题）。①RCA/CA的负责人应尽量缩小所要解决的问题的范围，不要同时应对数个问题，而要区分问题的优先等级。②对于问题的陈述必须是清晰的。（2）选择团队（找对合适的人员）①团队的人数要恰当，2到8人为宜。②成员拥有所需的时间，知识，职权和技能。③跨职能部门的问题，需要跨越不同职能部门的团队。④确信团队成员清楚地了解问题以及他们为何被选为这一团队的成员。
（3）防止问题扩散的措施（临时的纠正措施）①决定是否要在长久性的解决方案找到之前马上采取措施。常用的判断标准有：是否问题出现的频率比较高，即重复发生的问题；是否再次发生类似问题的代价非常高昂（包括安全问题）；是否问题直接对客户造成了影响。②定义和验证临时措施。③检查临时措施不会导致新的问题。④将临时措施记录在文件上。⑤确保将临时措施通知所有受影响的相关方。（4）鉴别根本原因（使用合适的工具进行分析）。①基于问题的描述推测可能的原因，应用头脑风暴法、因果图（鱼骨图）、树状图（Why-Why）确定所有潜在的原因。②针对描述的问题测试每一个可能的原因，用数据说话，检查是否为真正的根源或仅是表象。（5）进一步的解决方案（长久性的纠正措施）。制定解决方案所必须满足的标准，好的解决方案的标准包括：可以在问题解决小组现有的控制或影响范围内实施，否则，决定如何向上和向谁提出；解决方案能在一个可接受的时间范围内完成实施；解决根源问题和避免问题再发生；有一个条理分明的实施流程。（6）实施解决方案（措施和衡量结果）。可使用甘特图制定行动计划:明确行动，分派责任，分配时间，确定所需资源和支持。（7）评估绩效（完成整个循环）。建立一个评估解决方案的测量系统，需要考虑的要点有：该方案能满足解决问题的标准吗？是否是永久性的解决措施？是否已将变化记入文件？是否需要进一步的改进?是否需更多的时间和资源?纠正措施是否满足客户需求？与纠正措施有关的任何的其他问题是否存在？何时、由谁、如何监控解决方案？监控期限是多长？如何判别RCA/CA的质量的几个要点：对发生了什么有一个简明的陈述；通过不断地问为什么发现主要原因，主要原因中有一个行为项和至少两个条件项；若将任一个主要原因去除就可能阻止问题的发生；为什么的问题本身就提供了明显的答案；纠正措施将会带来不同结果并防止问题的再发生。
三、根源分析的工具
1．因果图。这是一种描述一个结果和所有可能对它有影响的原因之间的关系的方法，其步骤包括：定义问题，作图，描述所有相关的任务，复核图表，确定纠正行动。
2．头脑风暴法。头脑风暴法是揭示所有可能的原因和所有的选择方案并导出纠正措施的最有效的一种方法。头脑风暴法规则：决不批评任何一个想法；快速地写下每个想法并保持思维流畅；鼓励在他人的意见的基础上提出想法；鼓励发散性的思考；将规则张贴在团队成员都能看见的地方。指派一个记录员将各种想法写在纸上，要使讨论充满乐趣，记住即使愚蠢的想法也可能引发他人想到一个有用的点子。
3．因果分析--鱼骨图。（1）清楚地陈述问题或目标；（2）确认三到六个主要的原因类别；（3）运用头脑风暴法在每个类别下填写原因,并将每个原因联系到主要类别上去；（4）针对每个原因思考可能对其起作用的因素, 把这些因素放在从原因出发的一条线上；（5）讨论每个因素和它如何对某个原因起作用，将该信息列在原因旁；（6）对最可能的原因达成一致,将它们圈出来，寻找那些重复出现的原因；（7）同意将采取的步骤，以收集数据确认原因或通过采取纠正措施消除原因。
4．因果分析--WHY-WHY图。这是一种简单却有效的方法，通过层层分解原因找出导致一个问题不断发生的根本原因, 主要有四个步骤：选择问题，该问题为何出现，那些原因为何发生，找出最重要的原由（可能不只一个）。WHY-WHY图使用概述：（1）确定问题或目标的，把它写在图的最左边的一个方框内，要确保所有成员都知道这个问题或目标。（2）确定原因或任务，写在方框的右边的分枝上。（3）继续阐明原因或任务，并在右边画上新的分枝。（4）重复上述步骤直到每个分枝到达它的逻辑终点。（5）检查树状图，确定是否需要增加其它信息或者在层次上是否有欠缺的地方。（6）制定行动计划。四、Why-Why分析方法举例
问题：成品特价的改变没有及时通知财务部门，结果给客户按不正确价格开具了发票。
第一步: 描述问题。成品特价改变但没有及时通知财务部门，导致给客户的发票价格开错。第二步: 为什么会发生这个问题。第三步：推理至下一层（1）成品特价改变但没有及时通知财务部门，导致给客户的发票价格开错。（2）客户在商定的送货日前下定单：无商定的送货日；经客户经理同意客户同一天下了定单；远期定单；客户经理没有将输入新价格的时间通知客户。（3）正确的销售价格还没有输入系统。第四步：继续进入至更多层。（1）无商定的送货日。价格变更授权表上填错了日期；生效日期未经讨论；客户产生了误解。（2）经客户经理同意客户同一天下了定单。（3）远期定单。对于远期定单,系统无法自动捕获价格变更；若价格变更在下定单之后，客户会有问题题。（4）客户经理没有将输入新价格的时间通知客户。不应将公司系统强加给客户。
第五步：鉴别关键原因并制定纠正措施
序号 问题/关键原因 建议的行动点 涉及的相关人员
1 价格变更授权表上要求的信息过于复杂,而当客户经理在路上时无法获取这些信息。 修改价格变更授权表以简化流程 数据管理员
2 进口产品的变更没有得到通知 与进口方和采购讨论该问题 进口方和采购
3 客户经理无法输入数据 检查手提电脑与数据输入系统的兼容性 IT
4 该包装的产品无预测 找业务主管解决 商务经理
5 系统无法自动获取远期订单的价格变化 与IT支持协商修改软件 IT,财务
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法律顾问：廖泉冰律师