新医改背景下我国医疗机构分类管理政策现状、问题与对策 |
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(武汉大学政治与公共管理学院 湖北 武汉 430072) 摘 要 探讨了实施了近9年医疗机构分类管理政策具有较大意义,由于分类管理政策在实施中存在较多问题,甚至使得这一政策不利于营利性医疗机构的进一步发展壮大,不利于多元办医局面的形成,论述了分类管理政策亟需改革的背景,分析了其存在的问题,并提出了相关的建议与对策。
关键词 医药卫生体制改革 医院管理 医疗机构分类管理
1 医疗机构分类管理政策新的背景
2000年2月,为配合城镇职工医疗保险制度改革,国务院办公厅转发了国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见的通知》,明确我国医药卫生体制改革的大政方针,提出建立新的医疗机构分类管理制度,将医疗机构分为营利性和非营利性两类进行管理的改革举措。卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委四部委颁布,并于2000年9月1日起施行的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》规定,在《执业登记许可证》中注明“非营利性”或“营利性”字样,对医疗机构分类管理进行了具体的安排。我国医疗机构分类管理改革进入了实施阶段。
2008年10月国务院深化医药卫生体制改革部际协调工作小组对公众公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》,对即将进行的我国新一轮的医改方案征求意见。2009年4月6日中共中央、国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,关于医疗服务体系,《意见》提出要“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则,建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。”《意见》还提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。为落实《意见》国务院办公厅印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》。该实施方案指出要“落实非营利性医院税收优惠政策,完善营利性医院税收政策。”
由此可见,对于众多的医疗服务机构进行分类管理是当前我国办医思想的一个重要理念,将医疗服务机构分为营利性和非盈利性,并采取不同的财政税收政策和管理方法在我国已经进行了一段时间,但在实施过程中存在着一些问题,如果不对这些问题加以梳理,并进行解决,不利于营利性医疗机构的进一步发展,那么将会对新的医改方案进一步提出的“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”造成损害,同时也不利于缓解“看病难、看病贵”等问题。
2 营利非营利医疗机构分类管理政策的实施现状
2.1 非营利性医疗机构和营利性医疗机构的政策界定
非营利性和营利性医疗机构按机构整体划分。划分的主要依据是医疗机构的经营目的、服务任务,以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构,不以营利为目的,其收入用于弥补医疗服务成本,实际运营中的收支结余只能用于自身的发展。营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。政府不举办营利性医疗机构。政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务,其他非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务,这二类非营利性医疗机构也可以提供少量的非基本医疗服务;营利性医疗机构根据市场需求自主确定医疗服务项目。当发生重大灾害、事故、疫情等特殊情况时,各类医疗机构均有义务执行政府指令性任务。政府举办的非营利性医疗机构享受同级政府给予的财政补助,其他非营利性医疗机构不享受政府财政补助。非营利性医疗机构执行政府规定的医疗服务指导价格,享受相应的税收优惠政策。营利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税。非营利性医疗机构执行财政部、卫生部颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》等有关法规、政策。营利性医疗机构参照执行企业的财务、会计制度和有关政策。
2.2 非营利性医疗机构和营利性医疗机构服务能力对比
经过了近9年的分类管理,我国基本建立了医疗机构分类管理制度。根据卫生部统计信息中心网站公布的统计资料显示,2003年末,全国登记注册的医疗机构(不含村卫生室)2 813万个,其中非营利性医疗机构1 315万个,营利性医疗机构1 416万个。全国医疗机构总诊疗人次数为20 196亿次,其中非营利性医疗机构20 133亿次,占97.10%;营利性医疗机构为0.56亿次,占2.17%。全国医疗机构入院人数6 092万人,其中非营利性医疗机构5 921万人,占97.12%;营利性医疗机构150万人,占2.15%。非营利性医疗机构病床使用率(59.10%)及平均住院日(9.10日)均高于营利性医疗机构病床使用率(47.17%)及平均住院日(6.14日)。2007年营利性与非营利性医疗机构门诊和住院人次存在巨大差异(见表1),可见目前营利性医疗机构数量虽多,但公立非营利性医疗机构仍在资源、服务质量等方面占据主导地位,其他医疗机构无论从规模、实力还是医疗服务技术水平都缺乏竞争力,长久以来会对营利性医疗机构的进一步发展造成较大伤害,从而不利于营利性医疗机构的发展,也难以形成“非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”。
3 医疗机构分类管理存在问题的原因
3.1 分类管理模式不适合我国实际情况
我国目前的医院分类管理政策基本上是国外模式的移植,但又与国际惯例不尽相同。国外实行医疗机构分类管理的国家一般先根据医疗机构的产权划分为公立和私立,再依据医疗机构的经营目的将私立机构划分为营利性和非营利性两类,政府举办的医疗机构(即公立医疗机构)并不参与划分。多数发达国家营利性与非营利性医院的划分是建立在其私立医院和社会团体医院的经营规模、经济实力、设备档次、技术水平、服务质量等方面与公立医院不相上下,甚至强于公立医院的基础上。而我国的国情不同,几乎全部是由政府和企事业单位出资兴办的全民和集体所有制医院,合资、股份制、民营医院等营利性医院只是最近才有所发展,其规模、实力、设备和技术远比不上非营利性医院,双方难以形成竞争的局势,分类管理的基础不是特别成熟。
3.2 医疗机构类别划分操作不是十分清晰与规范
我国对医疗机构分类管理的划分原则是自愿申报与政府核定相结合。由于分类细则相对模糊,再加上无法从政策上把握营利性和非营利性医院合适的比例关系,各地在实施分类核定时存在简单化的操作倾向。如此将造成公立医院补偿不到位的情况继续恶化,难以实现卫生资源的优化配置,医疗机构在运行中不可能保证正确的经营方向以及实质上的非营利性质,使得分类管理的意义大打折扣。
3.3 医院分类改革相关配套政策不完善
医院分类改革缺乏相关的配套政策,如何完成公立医院改制至今没有明确的政策依据,民营资本进入医疗机构推行至今也没有明确的配套政策出台。医疗机构分类管理改革的政策导向不利于营利性医疗机构,从准入到税收及医疗保险,在改革的政策文件中基本没有鼓励兴办营利性医院的优惠措施,而非营利性医院却拥有包括免税及医保定点在内的种种政策倾斜。财政、人事分配、投资融资、税收以及社会保障等方面相关政策的不完善,是导致医院分类管理改革裹足不前的主要原因之一。
4 对于我国医院分类管理政策的建议与对策
4.1 进一步完善医院类别划分
结合国际惯例和中国国情,在我国医院分类管理现状的基础上,对现行医疗体系结构进行战略性调整,将非营利性医院中完全由政府出资兴办的医院划分出来,单独划归一类,形成我国医院的三类分类体系,即公立医院、非营利性医院和营利性医院。既明确了政府举办的非营利性医疗机构与营利、非营利性医院之间的关系,又避免了实际操作过程中的误解,也完善了医院类别的划分。
4.2 明确政府举办非营利医院(公立医院)的性质
国务院制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中,明确提出了政府举办的非营利性医疗机构的概念,它是一种公益性单位,完全不以营利为目的。因此,政府举办的非营利性医疗机构应属于政府机构的范畴,而不应理解为非营利医疗机构的一部分。这种理解与国外公立医疗机构(公立医院)的概念是等同的,这不仅有助于政府卫生行政主管部门划清与不同类型医疗机构的管理关系及政府管理医疗机构的责权利,也有助于今后医院分类管理的规范运作。
4.3 进一步完善相关配套政策
卫生部门应积极制定有关政策为两类医院的发展创造公平的环境,允许并鼓励营利性医院与非营利性医院在医疗服务质量、费用等方面展开公平竞争。通过竞争,达到降低医疗服务成本、提高医疗服务质量的目的,最终让患者受益。
《意见》指出要落实公立医院政府补助政策。逐步加大政府投入,主要用于基本建设和设备购置,扶持重点学科发展,符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等,对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助,形成规范合理的公立医院政府投入机制。对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为,而对民营医院则没有政策上的优惠,所以如何处理公立和民营两类医院的政策公平,还有较长的路要走。
4.4 加强对医疗机构的监督和管理
应尽快改革现行的医疗收费制度,对违背国家指导价乱收费的医疗机构,应给予重罚,并责令其补税。应重点监管非营利性医疗机构的运营成本和财产财务,监管非营利性医疗机构个人收入分配和年终收益分配等。
参考文献
1 练乐尧,毛正中,杨洪伟.我国医院分类管理制度的实施现状研究[J].中国卫生资源,2008(5)
2 徐德志.医院分类管理政策是阻碍医院深化改革的重大障碍[J].医院管理论坛,2005(2)
3 汪金鹏,江启成.医疗机构分类管理改革障碍之原因及对策[J].卫生经济研究,2003(8)
4 雷海潮,于佳,毛阿燕等.中国医疗机构分类管理的进展与特点[J].中国卫生经济,2001(6) 职称论文发表网http://www.issncn.com
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