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护理医学论文

作者 :护理医学论文更新时间:2012-10-31

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2、临床医学论文范文:直肠癌根治术后排尿功能和性功能障碍的预防 2011-11-24
桂 春 刘庆宏(江苏省泰州市人民医院普外科 泰州 225300)
摘要:目的:评价保留盆腔自主神经对直肠癌进行根治性手术,对病人术后排尿和性功能的影响。方法:对2000年1月~2005年12月实施直肠癌根治术的42例中低位直肠癌病例进行分析,其中完全保留盆腔自主神经21例,一侧或部分保留盆腔自主神经10例,非保留盆腔自主神经11例。结果:完全保留盆腔自主神经组95.2%术后排尿功能正常,一侧或部分保留盆腔自主神经组80%术后排尿功能正常,非保留盆腔自主神经组27.3%术后排尿功能正常。术后勃起、射精功能良好者,在完全保留盆腔自主神经组分别为100%和95.2%、一侧或部分保留盆腔自主神经组分别为90%和50%、非保留盆腔自主神经组仅有9%有勃起,且射精功能全部丧失。结论:保留盆腔自主神经对直肠癌进行根治性手术,能够有效地预防病人术后排尿功能和性功能障碍的发生。
关键词:直肠癌 盆腔自主神经 直肠癌根治术 排尿功能 性功能
中图分类号:R735 文献标识码:B 文章编号:1672-8351(2011)10-0023-02
在直肠癌根治手术中是否保留自主神经是一个不容忽视的重要问题,这关系到手术后病人的生活质量,特别是男性病人,对术后生活质量非常关注。随着全直肠系膜切除术在直肠癌的推广,进展期直肠癌的生存率已有明显改善。但另一方面,大范围的淋巴结清扫和全直肠系膜完整切除已使许多病人的泌尿及生殖系统功能受到不同程度的影响[1]。我们在减少创伤提高生存率的同时应注意保护自主神经功能,尽可能维持病人良好的生活质量。2000年1月~2005年12月,我院对42例中低位直肠癌患者实施不同类型的保留盆腔自主神经的直肠癌根治手术,综合分析术后效果如下。
1 临床资料
1.1一般资料
42例均为男性病人,其中完全保留盆腔自主神经21例,年龄平均(49.6±8.4)岁;一侧或部分保留盆腔自主神经10例,年龄平均(48.4±8.3)岁;非保留盆腔自主神经11例,年龄平均(47.8±9.1)岁。
1.2手法要点
在距肠系膜下动脉的根部1cm结扎切断肠系膜下动、静脉,牵起肠系膜下动、静脉的远端,于腹膜下筋膜的表面向下游离乙状结肠达骶岬下。距肿瘤上缘15~20cm切断乙状结肠及其相应系膜,剪断盆腔神经丛到乙状结肠、直肠的细小分支,随后在直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间作锐性分离,后至尾骨尖,前达前列腺下缘处,电凝切断直肠中动脉及直肠侧韧带,结扎剪断骶直肠韧带。分别注意清扫直肠中动脉根部淋巴结,清扫髂总动脉内侧淋巴结及髂内淋巴结,在髂内、外动脉和静脉之间打开闭孔外膜,清扫闭孔内脂肪及淋巴结,清扫腹主动脉分叉部及骶前淋巴结,注意保护好下腹神经和盆腔神经丛。保留一侧或部分保留盆腔自主神经组,在清扫过程中切除腹下神经丛,保留双侧盆腔神经丛或保留一侧盆腔神经丛。非保留盆腔神经组在清扫过程中完全切除盆腔自主神经。
2 结 果
42例病例中完全保留盆腔自主神经者21例,为Dukes A、B期病例。一侧或部分保留盆腔自主神经者10例,为Dukes B、C期病例。非保留神经者11例,为Dukes C期病例。42例病人手术前排尿和性功能均正常。对患者术后泌尿和生殖情况的评判在术后6~12月内进行,以残余尿多于50ml为排尿功能障碍,以勃起、射精来衡量性功能情况(见表1、表2)。术后直肠癌局部复发率为11.9%(5/42),5年存活率为69.0%(29/42)。
表1 42例术后排尿功能情况[n(%)]
表2 98例术后性功能情况[n(%)]
3 讨 论
排尿器官和性器官虽然受植物性神经和躯体性神经双重支配,但其排尿和贮尿、勃起和射精的功能主要还是在植物性神经的交感神经和副交感神经协调作用下完成的。Moriya[2]等报道对306例保留植物神经的直肠癌根治术的病人追踪随访,局部复发率6.2%,有勃起功能者达90%以上,射精功能达78%以上。本组42例中,术后局部复发率为11.9%,5年存活率为69.0%。完全保留盆腔自主神经组、保留一侧或部分保留盆腔自主神经组与非保留盆腔自主神经组对比,排尿功能、性功能差异均有统计学意义(P<0.01)。
3.1排尿功能
排尿活动既受意识控制,又受交感神经和副交感神经支配。由骶前神经和盆内脏神经参与构成盆丛支配膀胱逼尿肌和内括约肌的舒缩,尿道感受器的冲动亦由盆神经传入脊髓中枢。因此盆腔自主神经的损伤必然引起排尿功能障碍。在42例术者中,术后排尿功能正常分别为:完全保留盆腔自主神经组95.2%(20/21),保留一侧或部分盆腔自主神经组80%(8/10),非保留盆腔自主神经组27.3%(3/11),差异有统计学意义(P<0.01)。
3.2性功能
交感神经腹腔丛向下包绕腹主动脉,向下延续为交感神经下腹神经丛,此丛位于第5腰椎体的前方,两侧髂总动脉之间,延续为交感神经下腹神经。此神经主要影响患者射精功能。下腹神经干分布于直肠两侧,又有从骶前孔2、3发出的骶2-4神经混合,构成骨盆神经丛,专司阴茎勃起功能。因此为了维持男性的性功能,必须保存骶前神经、下腹神经和盆内脏神经的完整性。本组完全保留神经组勃起功能100%(21/21)良好,射精功能95.2%(20/21)良好;一侧或部分保留神经组勃起功能90%(9/10)良好,射精功能50%(5/10)良好;而非保留神经组勃起功能仅9%(1/11)良好,射精功能全部障碍。完全保留和一侧或部分保留神经组明显优于非保留神经组(P<0.01)。
3.3手术适应证
公认的适应证为Dukes A期与B期病例,对部分Dukes C期病例,肠系膜下动脉根部明显淋巴转移,一般不行下腹神经丛保留,对虽有上方转移,但如侧方侵犯不明显且肿瘤及上方淋巴结未侵及盆腔自主神经者仍可采用本术式,当肿瘤偏于一侧而对侧盆腔神经未被侵犯时,可行保留单侧盆腔神经的手术。基本原则是在保证直肠癌根治的前提下进行保留盆腔自主神经。Sugihara报道[3]主张对直肠癌患者进行保留盆腔自主神经手术前,应充分估计患者直肠癌灶的具体情况,术前经直肠内行超声检查及骨盆CT断层扫描检查,纤维结肠镜及肛门指诊是必要的,可更加准确地对直肠内原发直肠癌灶作出正确的分期及分级评估。我们认为,术前的评估结合手术中的探查,对选择何种类型的保留盆腔自主神经的直肠癌根治术是非常必要的。
为了保证根治手术的彻底性,我们均选择的Dukes A和B期病人作完全保留盆腔自主神经手术,仅选择了少部分Dukes C期病人作保留一侧或部分盆腔自主神经手术,这样首先保证了癌灶的彻底切除,同时又有效地保留患者的排尿及生殖功能。因此保留盆腔自主神经的直肠癌根治手术,对直肠癌病人能够在提高生存率的同时使病人的生存质量明显提高。
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